各種健康保険証のコピー

カードタイプ

書類送信アプリ対応

• 
  （おもて面）

• 
  （うら面）

紙など、カード型以外のもの（書類送信アプリでの画像送信はできません）

有効期限	期限内
塗りつぶす箇所	記号・番号 保険者番号 通院歴（ご家族分も含む） ※書類送信アプリをご利用の場合は、上記項目を隠して撮影してください。 ※上記以外を塗りつぶす（隠して撮影する）と、資料の有効性が確認できなくなり、お手続きをすすめることができません。
ここをチェック	被扶養者の方は、自分の名前が記載されているページのコピーも一緒にお送りください。 住所欄に現住所の記入がない場合は、原本に記入してからコピー、または撮影してください。

ご注意

• コピーや画像の撮影は全体を鮮明におとりください。（不鮮明なものや端が切れているものはお取り扱いできません。）
• 本人確認資料はご返却できませんので、あらかじめご了承ください。
• 本人特定事項に虚偽の告知があった場合は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」により罰せられる場合があります。
• 口座開設申込にあたり当社が必要と判断した場合には、申込時の本人確認資料のほか、追加で本人確認資料等のご提出をお願いする場合があります。