各種健康保険証のコピー

カードタイプ

• 
  （おもて面）

• 
  （うら面）

紙など、カード型以外のもの

有効期限	期限内
塗りつぶす箇所	記号・番号 保険者番号 通院歴（ご家族分も含む） ※上記以外を塗りつぶすと、資料の有効性が確認できなくなり、お手続きをすすめることができません。
ここをチェック	被扶養者の方は、自分の名前が記載されているページのコピーも一緒にお送りください。 住所欄に現住所の記入がない場合は、原本に記入してからコピー、または撮影してください。

ご注意

• コピーは全体を鮮明におとりください。（不鮮明なものや端が切れているものはお取り扱いできません）
• 本人確認資料はご返却できませんので、あらかじめご了承ください。
• 本人特定事項に虚偽の告知があった場合は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」により罰せられる場合があります。

• 運転免許証のコピー
• 個人番号（マイナンバー）カードのコピー
• パスポートのコピー（所持人記入欄があるもの）
• 住民基本台帳カードのコピー（顔写真とQRコードの印字があるもの）
• 印鑑証明書（原本）
• 住民票の写し（原本）
• 各種年金手帳のコピー＋補助資料（原本）
• 身体障害者手帳を含む各種福祉手帳のコピー＋補助資料（原本）